NT - zalecenia

Nadciśnienie tętnicze można rozpoznać, jeśli

1. Średnie wartości BP (wyliczone co najmniej z dwóch pomiarów dokonanych podczas co najmniej dwóch różnych wizyt), są równe lub wyższe niż 140 mm Hg dla ciśnienia skurczowego (SBP, systolic blood pressure) i/lub 90 mm Hg dla rozkurczowego (DBP, diastolic blood pressure). 2. Średnie wartości BP (wyliczone z dwóch pomiarów dokonanych podczas jednej wizyty), są równe lub wyższe niż 180 mm Hg dla SBP i/lub 110 mm Hg dla DBP, po wykluczeniu czynników podwyższających wartości ciśnienia, na przykład:

kryterium otyłości brzusznej

zwiększony obwód pasa (w pozycji stojącej) wynoszący u mężczyzn ≥ 94 cm, a u kobiet ≥ 80 cm.

Nadwagę rozpoznaje się, gdy wyliczony na podstawie masy ciała i wzrostu wskaźnik masy ciała:

BMI (body mass index) = masa ciała [kg]/ /(wzrost [m]) 2 wynosi ≥ 25 kg/m2, a otyłość, gdy jest ≥ 30 kg/m2.

Za nieprawidłowe BP w pomiarach domowych przyjmuje się średnią wartość z kilku pomiarów przekraczającą lub równą

130 i/lub 80 mm Hg.

Zespół metaboliczny

obecność otyłości brzusznej (zwiększony obwód pasa M ≥ 94 cm; K ≥ 80 cm) plus co najmniej 2 z poniższych kryteriów: 1. stężenie triglicerydów (TG) ≥ 1,7 mmol/l (150 mg/dl) lub stosowanie leków zmniejszających ich stężenie, 2. stężenie cholesterolu frakcji HDL: M < 1,0 mmol/l (40 mg/dl); K < 1,3 mmol/l (50 mg/dl) lub stosowanie leków zwiększających jego stężenie; 3. BP ≥ 130/85 lub leczenie nadciśnienia tętniczego; 4. glikemia na czczo ≥ 5,6 mmol/l (100 mg/dl) lub stosowanie leków hipoglikemizują

Czynniki ryzyka wystąpienia epizodu sercowo-naczyniowego

1. Wartości ciśnienia tętniczego 2. Wiek (M > 55. rż., K > 65. rż.) 3. Palenie tytoniu 4. Zaburzenia lipidowe 5. Przedwczesne choroby sercowo-naczyniowe w rodzinie (M < 55. rż., K < 65. rż.) 6. Otyłość brzuszna (obwód pasa: M ≥ 94 cm, K ≥ 80 cm) 7. Glukoza na czczo ≥ 5,6 mmol/l (≥ 100 mg/dl) lub upośledzona tolerancja glukozy w OGTT 8. Ciśnienie tętna > 55 mm Hg u osób po 65. rż.

Subkliniczne uszkodzenia narządowe

1. Przerost lewej komory serca w EKG (wskaźnik Sokolov-Lyon > 38 mm, Cornell > 2440 mm*ms) lub w echokardiografii (LVMI — M ≥ 125, K ≥ 110 g/m2) 2. Kompleks intima–media tętnicy szyjnej > 0,9 mm lub blaszka miażdżycowa 3. Nieznaczne podwyższenie stężenia kreatyniny — M: 115–133 μmol/l (1,3–1,5 mg/dl), K: 107–124 μmol/l (1,2–1,4 mg/dl) 4. Niska oszacowana filtracja kłębuszkowa (< 60 ml/min) wg wzoru MDRD 5. Albuminuria 30–300 mg/24 h lub stosunek albumina/kreatynina: M ≥ 22, K ≥ 31 mg/g 6. Wskaźn

Choroby układu sercowo--naczyniowego lub nerek

1. Choroba naczyniowa mózgu (udar, przejściowy napad niedokrwienny) 2. Choroba serca (zawał, choroba wieńcowa, stan po rewaskularyzacji naczyń wieńcowych, niewydolność serca) 3. Choroba nerek; białkomocz > 300 mg/24 h, cukrzycowa choroba nerek, niewydolność nerek (stężenie kreatyniny — M > 133 μmol/l [1,5 mg/dl], K > 124 μmol/l [1,4 mg/dl]) 4. Choroba naczyń obwodowych 5. Zaawansowana retinopatia

Spożycie soli kuchennej

Dieta chorych na nadciśnienie tętnicze nie powinna przekraczać 5 g soli kuchennej/ dobę (< 85 mmol sodu)

Spożycie alkoholu

• u mężczyzn: dzienne spożycie ograniczyć do 20–30 g w przeliczeniu na czysty etanol, • u kobiet dzienne spożycie ograniczyć do 10–20 g w przeliczeniu na czysty etanol. W 250 ml piwa, 100 ml wina i 25 g wódki zawarte jest 10 g czystego alkoholu.

5 głównych grup leków hipotensyjnych

• diuretyki tiazydowe (preferowane tiazydopodobne) • b-adrenolityki (preferowane wazodilatacyjne) • antagoniści wapnia (preferowane dihydropirydynowe) • inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę • leki blokujące receptor AT1 (sartany)

Leki moczopędne

podstawowe w monoterapii, zwłaszcza u: osób w podeszłym wieku, po 80. roku życia (indapamid), po przebytym udarze, w terapii złożonej NT, zwłaszcza przy towarzyszącej cukrzycy, u chorych z upośledzoną czynnością wydalniczą nerek lub ze współistniejącą niewydolnością serca.

Leki blokujące receptory b-adrenergiczne zalecane w nadciśnieniu u chorych z:

objawami krążenia hiperkinetycznego, tachykardią i zaburzeniami rytmu serca, szczególnie u młodych oraz w nadciśnieniu współistniejącym z niewydolnością serca, chorobą wieńcową, zwłaszcza po przebytym zawale serca

Antagoniści wapnia - zalecane dla:

1. w leczeniu skojarzonym z lekami blokującymi układ RAA u chorych ze współistniejącymi zaburzeniami gospodarki lipidowej i/lub węglowodanowej, ze względu na neutralność metaboliczna, 2. u osób w podeszłym wieku, w tym także pacjentów z izolowanym nadciśnieniem skurczowym (Syst- Eur), a także u pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POCHP) lub astmą oskrzelową - skuteczność i bezpieczeństwo

Inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę - zalecane w:

w nadciśnieniu tętniczym z: 1. uszkodzeniami narządowymi, 2. z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, szczególnie z towarzyszącą chorobą niedokrwienną serca, niewydolnością serca, chorobą nerek, 3. w nadciśnieniu tętniczym współistniejącym z zespołem metabolicznym i/lub cukrzycą 4. w skojarzeniu z diuretykiem tiazydowym u pacjentów po udarze.

Leki blokujące receptor AT1 - preferowane u:

1. chorych z nadciśnieniem tętniczym i przerostem lewej komory serca, 2. ze współistniejącą chorobą nerek (również na podłożu cukrzycy), 3. po przebytym udarze. 4. pacjentów z towarzyszącą chorobą niedokrwienną lub niewydolnością serca - alternatywa w przypadku nietolerancji ACEI.

Monoterapia nadciśnienia tętniczego

1. u pacjentów młodszych, często z tzw. nadciśnieniem oporowym, wysokoreninowym - Leki blokujące układ RAA oraz b-adrenolityki 2. u pacjentów starszych - diuretyki tiazydowe i antagoniści wapnia

Leczenie skojarzone nadciśnienia tętniczego

• ACEI + antagonista wapnia, • ACEI + diuretyk tiazydowy/tiazydopodobny, • ARB + diuretyk tiazydowy, • ARB + antagonista wapnia • ACEI + b-adrenolityk - W terapii pacjentów z nadciśnieniem i powikłaniami sercowymi (choroba niedokrwienna serca, niewydolność serca)

Niezalecane jest połączenie dwulekowe

1. b-adrenolityk + diuretyk tiazydowy - zwiększone ryzyko zaburzeń metabolicznych oraz rozwoju cukrzycy, mniej efektywna prewencja ryzyka sercowo-naczyniowego. 2. ACEI + sartan - zwiększone ryzyko działań niepożądanych ze strony nerek, przy braku dodatkowych korzyści. 3. Antagoniści wapnia (werapamil i diltiazem) + b-adrenolityki - sprzyjają bradykardii i niewydolności serca, 4. diuretyki z a-adrenolitykami — hipotonia ortostatyczna.

terapia trójlekowa

lek blokujący układ RAA, antagonista wapnia i diuretyu tiazydowy.

Bezwzględne i względne przeciwwskazania - Diuretyki

BWZG: Dna moczanowa (tiazydy), WZG: Zespół metaboliczny Nietolerancja glukozy Hiponatremia < 130 mmol/l Ciąża

Bezwzględne i względne przeciwwskazania - b-adrenolityki

BWZG: Astma oskrzelowa, Blok przedsionkowo-komorowy II lub III, WZG: POChP, Zespół metaboliczny Nietolerancja glukozy Choroby tętnic obwodowych Sportowcy i chorzy aktywni fizycznie

Bezwzględne i względne przeciwwskazania - Antagoniści wapnia (pochodne dihydropirydyny)

WZG: Tachyarytmie, Niewydolność serca

Bezwzględne i względne przeciwwskazania - Antagoniści wapnia (werapamil/diltiazem)

BWZG: Blok przedsionkowo-komorowy II lub III°, Niewydolność serca Bradykardia < 50 /min WZG: Uporczywe zaparcia (werapamil)

Bezwzględne i względne przeciwwskazania - ACEI

BWZG: Ciąża Hiperkaliemia > 5,0 mmol/l Obustronne zwężenie tętnic nerkowych Zwężenie tętnicy nerki przeszczepionej Obrzęk naczynioruchowy w wywiadach

Bezwzględne i względne przeciwwskazania - ARB

BWZG: Ciąża Hiperkaliemia > 5,0 mmol/l Obustronne zwężenie tętnic nerkowych Przewlekła choroba nerek eGFR < 30 ml/min

Bezwzględne i względne przeciwwskazania - Antagoniści aldosteronu

BWZG: Niewydolność nerek Hiperkaliemia > 5,0 mmol/l Ciąża

Chronoterapia nadciśnienia tętniczego

1. typowo: rano, 2. w przypadku braku nocnego spadku ciśnienia (non-dipping) lub nadmiernego porannego wzrostu ciśnienia (morning surge): wieczorem - Wieczorne dawkowanie sartanów lub ACEI wiąże się z poprawą dobowego profilu ciśnienia, zmniejszeniem mikroalbuminurii oraz okazało się bezpieczne w dużych badaniach klinicznych; przeciwwskazane u chorych z jaskrą

zasady terapii nadciśnienia tętniczego u chorych w podeszłym wieku

Przy braku szczególnych wskazań w terapii można stosować podstawowe klasy leków, tj. diuretyki, antagonistów wapnia, ACEI lub ARB • Początkowe dawki leków powinny być mniejsze, a późniejsze intensyfikowanie leczenia bardziej stopniowe ze względu na większe prawdopodobieństwo działań niepożądanych • Farmakoterapię można rozpoczynać, jeżeli wartości SBP ≥ 140 mm Hg i dążyć do jego obniżenia < 140 mm Hg, pod warunkiem kontroli wystąpienia działań niepożądanych, które u pacjentów w wieku podeszłym m

Spośród środków antykoncepcyjnych najmniej niekorzystny wpływ na wartości BP mają

preparaty zawierające jedynie progestagen.

nadciśnienie wywołane ciążą

rozwija się po upływie 20 tygodni ciąży i ustępuje do 12 tygodni od rozwiązania. Może przebiegać bez białkomoczu lub, jeśli jest związane z istotnym białkomoczem (> 300 mg/l lub > 500 mg/24h, lub co najmniej 2 × w teście paskowym) — określa się jako stan przedrzucawkowy;

uprzednio występujące nadciśnienie z nałożonym nadciśnieniem wywołanym ciążą z białkomoczem

uprzednio występujące nadciśnienie, w którym po 20. tygodniu ciąży następuje dalszy wzrost BP oraz wydalanie białka z moczem wynoszące ≥ 3 g/24 h w dobowej zbiórce moczu;

W nadciśnieniu u kobiet w ciąży 1. lub 2. stopnia lekami z wyboru podawanymi doustnie są

(w kolejności): metyldopa, labetalol*, antagoniści wapnia (nifedipina** i werapamil)

W nadciśnieniu wywołanym ciążą (z białkomoczem lub bez niego) farmakoterapia jest wskazana, jeżeli BP wynosi

≥ 140/90 mm Hg

W nadciśnieniu stwierdzanym przed ciążą farmakoterapia jest wskazana, jeżeli BP jest

≥ 150/95 mm Hg

U kobiet w ciąży z BP wynoszącym 140–149 lub 90–95 mm Hg należy zalecić zmodyfikowane postępowanie niefarmakologiczne

(absolutny zakaz spożywania alkoholu i palenia tytoniu, ścisły nadzór i ograniczenie aktywności fizycznej; nie należy zalecać ograniczenia spożycia soli

W sytuacjach zagrożenia życia preferowanym środkiem jest

labetalol (parenteralnie), metyldopa lub nifedipina (doustnie). W przypadku braku ich skuteczności w nadciśnieniu naglącym można zalecić krótkotrwałe stosowanie nitroprusydku sodu we wlewie dożylnym 0,5– –10 μg/kg/min (przedłużone podawanie nitroprusydku sodu wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zatrucia cyjankami płodu). Może być również stosowana parenteralnie hydralazyna, choć istnieją doniesienia o wzroście częstości występowania działań niepożądanych w okresie okołoporodowym.

Nadciśnienie tętnicze u chorych na cukrzycę

optymalne zmniejszenie globalnego ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych uzyskuje się poprzez obniżenie BP do wartości poniżej 140/ /90 mm Hg u większości pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, w tym u chorych z towarzyszącą cukrzycą. Obniżanie BP poniżej 130/80 mm Hg u pacjentów z cukrzycą, w tym także z towarzyszącą nefropatią jest obecnie dyskusyjne

Zespół metaboliczny a NT

1. zmniejszenie masy ciała o 7–10% w ciągu 6–12 miesięcy poprzez niewielkie zmniejszenie wartości energetycznej pożywienia (o 500– –1000 kcal dziennie) 2. obniżenie do wartości poniżej 140/90 mm Hg 3. Farmakoterapię należy rozpoczynać od inhibitora układu RAA, dołączając w razie potrzeby antagonistę wapnia, unikać stosowania b-adrenolityków

Nadciśnienie tętnicze u osób po udarze

1. skuteczność diuretyków tiazydopodobnych, ARB i ACEI. 2. Nadciśnienie w ostrej fazie udaru powinno być leczone jedynie, jeśli wartości SBP przekraczają 220 mm Hg lub DBP 120 mm Hg, a lekiem z wyboru jest w takiej sytuacji labetalol - obniżać powoli do wartości nie niższych niż 180/110 mm Hg 3. Leczenie fibrynolityczne może być stosowane, jeśli wartości BP są niższe od 185/110 mm Hg.

Chory z przewlekłą chorobą nerek

1. Inhibitory ACE i ARB, pod kontrolą stężenia kreatyniny i kaliemii 2. u chorych z ostrym uszkodzeniem nerek oraz z przewlekłą chorobą nerek, gdy eGFR jest niższy niż 30 ml/min. Wówczas zalecanym lekiem pierwszego rzutu jest diuretyk pętlowy.

Oporne nadciśnienie tętnicze - definicja

wartość BP ≥ 140/ /90 mm Hg przy stosowaniu 3 leków (w tym diuretyku), właściwie skojarzonych w pełnych dawkach

Oporne nadciśnienie tętnicze - przyczyny

1. Brak modyfikacji stylu życia, w tym: przyrost masy ciała, spożywanie znacznych ilości alkoholu. 2. Przyjmowanie leków i substancji powodujących wzrost BP (np. niesteroidowe leki przeciwzapalne, glikokortykosteroidy, kokaina, lukrecja itp.) 3. Nierozpoznana wtórna postać nadciśnienia tętniczego. Częste przyczyny: obturacyjny bezdech senny, choroby nerek, pierwotny hiperaldosteronizm, zwężenie tętnicy nerkowej. 4. Przeciążenie objętościowe spowodowane: nieodpowiednim leczeniem diuretykami, post

Zaprzestanie farmakoterapii nadciśnienia tętniczego można rozważyć w następujących sytuacjach:

• u chorych z niskim ryzykiem i ściśle przestrzegających zaleceń niefarmakologicznych, • po długim okresie dobrej kontroli (≥ 12 mies.) zarówno w pomiarach gabinetowych, jak i domowych (lub ABPM).

preferowany wybór terapii u pacjentów z przebytym zawałem serca lub niewydolnością serca

ACEI + b-adrenolityk - jeśli brak osiągnięcia BP docelowego w ciągu 2-4 tygodni: dołącz antagonistę wapnia / diuretyk tiazydowy, jeśli brak osiągnięcia BP docelowego w ciągu 2-4 tygodni: dołącz antagonistę aldosteronu

preferowany wybór terapii u pacjentów z przebytym udarem, cukrzycą, przewlekłą chorobą nerek, w podeszłym wieku

lek blokujący RAA + diuretyk tiazydowy - jeśli brak osiągnięcia BP docelowego w ciągu 2-4 tygodni: dołącz 1 antagonistę wapnia / 2 b-adrenolityk, jeśli brak osiągnięcia BP docelowego w ciągu 2-4 tygodni: dołącz 1 b-adrenolityk / antagonistę aldosteronu / a-adrenolityk 2 antagonistę aldosteronu

preferowany wybór terapii u pacjentów z zespołem metabolicznym, cukrzycą

lek blokujący RAA + antagonista wapnia

jeśli po wybranej terapii brak osiągnięcia BP docelowego w ciągu 2-4 tygodni:

1 ACEI + b-adrenolityk + antagonista wapnia / diuretyk tiazydowy, 2 lek blokujący RAA + diuretyk tiazydowy + antagonista wapnia

jeśli po dołączeniu trzeciego leku brak osiągnięcia BP docelowego w ciągu 2-4 tygodni:

1 ACEI + b-adrenolityk + antagonista wapnia / diuretyk tiazydowy + antagonista aldosteronu, 2 lek blokujący RAA + diuretyk tiazydowy + antagonista wapnia + b-adrenolityk / antagonista aldosteronu / a-adrenolityk

Przeciwwskazania do terapii statynami

ciężkie uszkodzenia wątroby, ciąża i okres laktacji

DN - statyny

łagodne zaburzenia żołądkowo-jelitowe, zmęczenie, ból głowy i bezsenność. Statyny mogą zwiększać stężenia wątrobowych aminotransferaz. Przy jednokrotnym przekroczeniu normy stężenia aminotransferazy alaninowej lub asparaginianowej zaleca się odstawienie leku; objawy mijają po 2–3 miesiącach. Najistotniejszym działaniem niepożądanym stosowania statyn są miopatie. Obserwuje się osłabienie mięśniowe i bóle, które — jeśli się ich nie rozpozna — mogą doprowadzić do rabdomiolizy i ostrej niewydolności

Wskazania do stosowania statyn

pierwotną hipercholesterolemię, hiperlipidemię mieszaną (szczególnie, gdy TC > TG), dyslipidemie pozawałowe i poudarowe (nawet bez oczekiwania na efekt hipolipemizujący) oraz niestabilną chorobę wieńcową

Przeciwwskazaniami do zastosowania terapii pochodnymi kwasu fibrowego

choroby dróg żółciowych, wątroby i nerek oraz okres ciąży i karmienia

DN - fibraty

występujące rzadko, obejmują zaburzenia żołądkowo-jelitowe, pokrzywkę, bóle mięśni i obniżenie potencji. Łączne stosowanie fibratów (szczególnie gemfibrozilu) i statyn zwiększa ryzyko miopatii, choć w najnowszych badaniach wykazano, że istnieją różnice w działaniu poszczególnych preparatów w tym zakresie (fenofibrat w połączeniu ze statyną powoduje najmniejsze ryzyko miopatii) [39]. Ryzyko rabdomiolizy można zminimalizować, podając fibrat rano, a statynę wieczorem

Wskazania do stosowania fibratów

hipertriglicerydemię, hiperlipidemie mieszane oporne na leczenie dietetyczne i antyoksydacyjne, hipercholesterolemię przy nietolerancji bądź złej odpowiedzi na statyny, niskie stężenie cholesterolu frakcji HDL oraz dyslipidemie z towarzyszącymi zaburzeniami metabolizmu węglowodanów.

żywice - PWSK

chorobach wątroby, niedrożności dróg żółciowych i zaparciach

żywice - DN

zaburzenia żołądkowo-jelitowe (np. wzdęcia), nieprzyjemny smak w ustach, zaczerwienienie i świąd skóry, kwasica hiperchloremiczna, Żywice zaburzają wchłanianie się leków z przewodu pokarmowego, dlatego należy je podawać po 1–3 godzin od zastosowania innych preparatów. Długotrwałe przyjmowanie żywic może wywołać hipowitaminozę ze względu na zaburzenia wchłaniania witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E i K).

Wskazania do stosowania żywic

hipercholesterolemie oporne na leczenie dietetyczne, nefropatię cukrzycową, hiperbilirubinemię, po zabiegach lub radioterapii jelit i po wagotomii. Leki z tej grupy stosuje się najczęściej w terapii skojarzonej (ze statynami)

Przeciwwskazania do stosowania kwasu nikotynowego

ostry zawał serca, zrekompensowaną niewydolność serca, chorobę wrzodową żołądka i dwunastnicy, niewydolność wątroby, cukrzycę i dnę moczanową

Niacyna - DN

zaburzenia dermatologiczne, hipotensja, uderzenia gorąca, zaburzenia rytmu serca, wzrost stężenia kwasu moczowego, glukozy i aminotransferaz oraz zaostrzenie choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy.

Wskazania do stosowania niacyny

hiperlipidemie mieszane, hipertriglicerydemię, zwłaszcza przy podwyższonym stężeniu cholesterolu frakcji HDL, chorobę Ménièra i pelagrę

Ezetimib

środek uzupełniający odpowiednią dietę w leczeniu hipercholesterolemii pierwotnej (heterozygotycznej rodzinnej lub nierodzinnej), w skojarzeniu ze statyną, kiedy stosowanie samej statyny nie wystarcza lub w przypadkach, gdy leczenie statyną nie jest odpowiednie albo nie jest tolerowane, hiperlipidemii mieszanej w skojarzeniu z fenofibratem, homozygotycznej hipercholesterolemii rodzinnej w skojarzeniu ze statyną lub w połączeniu z innymi lekami oraz w homozygotycznej sitosterolemii.

u starszych osób z nadciśnieniem powinno się wykonywać próbę ortostatyczną w następujących sytuacjach

1. rozpoczynaniu terapii, 2. zmianie leczenia, 3. po upadku w wywiadzie, 4. przy zawrotach głowy lub zasłabnięciach, 5. przy obecności cukrzycy.

Główne czynniki ryzyka zmieniające cele leczenia hipolipemizującego

1. Palenie tytoniu 2. Nadciśnienie tętnicze (ciśnienie tętnicze £ 140/90 mm Hg lub terapia hipotensyjna) 3. Niskie stężenia cholesterolu HDL (< 40 mg/dl) 4. Wywiad rodzinny w kierunku choroby wieńcowej (choroba wieńcowa u męskiego krewnego pierwszego stopnia w wieku < 55 lat, u żeńskiej krewnej pierwszego stopnia w wieku < 65 lat) 5. Wiek (mężczyźni £ 45 lat, kobiety £ 55 lat)