Zaburzenia wodno-elektrolitowe

Główne jony pozakomórkowe

Na+ Cl- Hco3-

Główne jony wewnątrzkomórkowe

K+ aniony białczanowe, fosorany

Główne osmolity endogenne

Na+ K+ Cl- glukoza

Prawidłowa Osmolalność

280-295 mmol/kg H2O

Wzór na Osmolalność osocza

2[Na+] + [glukoza] + [mocznik]

Luka Osmolalna

o. oznaczona - o. wyliczona; N=<10; >15 -> dodatkowe osmolity we krwi

pH pozakomórkowe

7,35-7,45; [H+]=35-45 nmol/l

odwodnienie izotoniczne - przyczyny

utrata izo płynów przez p. pok, nerki, skórę (oparzenia), krew, 3 przestrzeń

odwodnienie izotoniczne - objawy

hipowolemia, niedokrwienie OUN, oliguria, suchość śluzówek, v elastyczność skóry

odwodnienie izotoniczne - leczenie

przetaczaj utracone plyny, przyczynowe

odwodnienie hipertoniczne - przyczyny

niedost podaż H2O, hiperwentylacja, strata przez skóre, ppok, moczówka prosta, glukozuria

odwodnienie hipertoniczne - objawy

odwodnienie, pragnienie, splątanie, omamy, hipertermia

odwodnienie hipertoniczne - leczenie

po: płyny hipotoniczne (bezglukozowe), iv wolny wlew hipo (bo może być obrzęk mózgu)

odwodnienie hipotoniczne - przyczyny

duża utrata płynów izo z przyjmowaniem płynów hipo

odwodnienie hipotoniczne - powikłania

obrzęk tk (oun), hipowolemia

odwodnienie hipotoniczne - objawy

brak pragnienia!, odwodnienie, hipowolemia, hipoNa, hpoosmolalność

odwodnienie hipotoniczne - leczenie

wyrównanie hipoNa i hipowolemii (powoli!)

Przewodnienie izotoniczne

Zatrzymanie w ustroju sodu i wody w postaci roztworu izotonicznego

Przewodnienie izotoniczne - przyczyny

niewydolność <3, marskość wątroby, zespół nerczycowy, niewydolność nerek

przewodnienie izotoniczne - leczenie

leczyć ch podstawową, ograniczenie Na i H2O, leki moczopędne

Przewodnienie hipertoniczne

Nadmiar wody w ustroju z hipertonią płynów ustrojowych

Przewodnienie hipertoniczne - objawy

hiperwolemia (obrzęki obwodowe + płuc, HA), zab świadomości, hipertermia; hipernatremia +hiperwolemia

przewodnienie hipertoniczne - leczenie

dieta bezsodowa (ryżowa), diuretyki pętlowe, hemodializa

przewodnienie hipotoniczne

zatrucie wodne, nadmiar wody w ustroju w stosunku do zasobów sodu

przewodnienie hipertoniczne - przyczyny

podaż hipertonicznych płynów (woda morska, karmienie przez zgłębnik), podaż roztworów izotonicznych osobom z niewyd. nerek

przewodnienie hipotoniczne - przyczyny

upośledzone wydalanie wolnej wody przez nerki, ^wazopresyna, podaż płynów bezelektrolitowych

przewodnienie hipotoniczne - objawy

obrzęki obwodowe, mózgu; przesięki do jam ciała

hiponatremia

Na <135 mmol/l; łagodna 134-130; umiarkowana 129-125; ciężka <125

hiponatremia - czas trwania

ostra <48h; przewlekła >48h lub o nieudokumentowanym czasie trwania

hiponatremia hipotoniczna

woda przechodzi do komórek, SIADH (nieadekwatna antydiureza)

hiponatremia hipotoniczna z hipowolemią

utrata Na i H2O, ^pocenie, biegunki, diuretyki, diureza osmotyczna (glu, urea), płyny do III przestrzeni

hiponatremia hipotoniczna z izowolemią

SIADH -vGKS, tiazydy, ciężka siłka, polidypsja, dieta vNa, niedoczynność tarczycy, ^ADH

hiponatremia hipotoniczna z hiperwolemią

przewlekła niewydolność <3, marskość wątroby z ascites, obrzęki nerczycowe; ^płyny bezelektrolitowe w AKI lub PChN

hiponatremia niehipotoniczna

hiponatremia z rozcieńczenia; ciężka hiperglikemia, kontrast, manitol iv

hiponatremia rzekoma

fałszywie mało Na, gdy dużo lipidów lub paraprotein; osmolalność OK

hiponatremia - objawy

zab koncentracji, f poznawczych, równowagi; > nudności, splątanie, ból głowy; > wymioty, senność, drgawki, śpiączka

hiponatremia ostra

okres poop, polidypsja, ciężka siłka, świeżo włączone tiazydy, przygotowanie do kolono, cyklofosfamid iv, amfa

DGN hiponatremii

Na -> osmolalność + glukoza -> wyklucz pseudohipo (TG, LDL) -> mocz (Na, osmo)

hiponatremia - mocz =<100mOsm/kg H2O

polidypsja, dieta vNa i vbiałko, przewlekle dużo piwa

hiponatremia - mocz >100mOsm/kg H2O, Na =<30 mmol/l

mała efektywna V krw tt (Nwyd <3, marskość wątroby, z nerczyczowy), biegunka/wymioty, III przestrzeń, diuretyki

hiponatremia - mocz >100mOsm/kg H2O, Na>30 mmol/l

diuretyki, ch nerek, wymioty, pierw i wtórna niedoczynn nadnerczy, mózgowa utrata soli, SIADH, niedocz tarczycy

hiponatremia - leczenie

objawowa (obrzęk mózgu) natychmiast; bez obj najpierw przyczyna, potem ogr wody; długa korekcja! (chyba że ostra, udokument, można szybko)

osmotyczny z demielinizacyjny - cz ryzyka

Na =<105 mol/l, hipokaliemia, alkoholizm, niedożywienie, kobieta, zaawans ch wątroby

Wyrównywanie hiponatremii

4-8mmol/l/d max 10mmol/l w ciągu 24h, jeśli cz ryzyka 4-6mmol/l/d max 8mmol

Zbyt szybkie wyrównanie

diureza >100ml/h; przerwać Na, uzupełnić H2O, 5%glu 10ml/kg mc, desmopresyna 2-4 ug iv

Molalność Na w roztworach

0,9% = 154 mmol/l 3%=513 mmol/l

Szacowany przyrost Na

deltaNa = (Na roztw. - Na aktualne) / (Woda w ustroju + 1)

Objętość H2O w ustroju

M= 0,6*mc K=0,5*mc, po 65 rż M=0,5 K=0,45

szacowany przyrost z wyrównaniem K

((Na + K roztworu) - Na aktualne)/ (woda w ustroju + 1)

mocznik w hiponatremii

^ diurezy osmotycznej - wydalanie wolnej wody; 15-60g/d (0,25-0,5g/kg mc/d)

leczenie hiponatremii z obj obrzęku mózgu

150ml 3% NaCl iv w 20 min, w razie potreby powtórz 2 razy

ostra hiponatremia bez objawów obrzęku mózgu

przerwij płyny i leki; jeśli vNa >10mmol/l jednorazowo 150ml 3% NaCl iv w 20min

powikłania leczenia hiponatremii

osmotyczny zespół demielinizacyjny (obj nagłe porażenie czterokończynowe, porażenie rzekomoopuszkowe, drgawki, śpiączka, zgon)

hipernatremia

>148 mmol/l - przewlekła >48h

hipernatremia - przyczyny

gorączka, nadczynność tarczycy, sepsa, poty, wymioty, biegunka, niedost podaż H2O, nadmierna podaż Na (RKO, zatrucie solne), picie H2O morskiej

hipernatremia - objawy

utrata łaknienia, nudności, wymioty, zab świadomości

hipernatremia - rozpoznanie

Na >148 mmol/l; hipowolemia i izowolemia- utrata wody, hiperwolemia - nadmierna podaż Na

hipernatremia z hipowolemią - leczenie

0,9% NaCl do wyrównania RR, potem mieszanina 1:1 0,45% NaCl + 5%glukozy

hipernatremia z izo- i hiperwolemią

5% glu + ew. furosemid 20-40 mg iv lub 40-80 mg po co 6-8h

Potas fizjologicznie

mc 70 kg -> ok. 3500 mmol (ok. 50 mmol/kg mc); 90% śródkomórkowo; podaż 20-100mmol/d, wydalanie przez nerki 300-400 mmol/d

hipokaliemia

<3,8 mmol/l

hipokaliemia - przyczyny najczęstsze

hiperaldosteronizm pierwotny, z Gitelmana, diuretyki pętlowe +tiazydy, l przeczyszczające

hipokaliemia - inne przyczyny

niedożywienie, zasadowica, Bmimetyki, przełom tarczycowy, teofilina, kofeina, insulina, z realimentacyjny, neo, z Bartter, z Gitelmana, GKS, wymioty, biegunka

hipokaliemia rzekoma

krew nieodwirowana przy leukocytach >10 000, krew 20-30min po insulinie, krew przechowywana w 25-28C

hipokaliemia - objawy

wielomocz, zasadowica nieoddechowa, zab rytmu (torsade de pointes), osłabienie mm szkiel, zaparcie -> niedrożność porażenna, anuria, zab neurologiczne

hipokaliemia - leczenie

potas + leki blokujące wydalanie; K>=2,5 bez bj - po 20-30 mml 2-4x/d, K< lub objwlew iv 20 mmol/h, spironolakton, eplerenon

hiperkaliemia

>5,5mmol/l

hiperkaliemia - przyczyny najczęstsze

Niewyd Nerek, hipoaldosteronizm hiporeninowy - nefropatia, IKA, ARB, Blokrery aldosterony, suplementy K

hiperkaliemia - przyczyny

NLPZ, amiloryd, triamteren, trimetoprim, cyklosporyna, takrolimus, heparyna, digoksyna, kwasica met, Bblokery, vinsuliny, rabdomioliza, hipertermia

hiperkaliemia rzekoma

hemoliza, nadpłytkowość >900 000, leukocytoza >70 000

hiperkaliemia - objawy

duża adaptacja!, osłabienie/porażenie mm szkiel, v odr ścięgniste, zab rytmu <3 (brady, asystolia, VF), v V wyrzutowej, zmiany w EKG, parestezje, splątanie

hiperkaliemia - leczenie

ograniczenie podaży (soki, owoce, rośliny), monitoringjeśli obj - 10-20ml10% glukonolaktobinianu Ca (Calcium Teva) v CaCl; 20-40ml 40% glu + insu rapid; kwasica - 50ml 8,4% NaHCO3, Bmimetyk

hiperkaliemia - usuwanie K

furosemid 20-40 mg iv co 6-8h, sulfonian polistyrenu po lub pr 30g w 150ml H2O, hemodialia, cukrzyca -> fludrokortyzon

Magnez - fizjologia

c 70 kg = 1000mmol Mg, 0,15-0,2 mmol/kg mc/d = ok. 20mmol/d w osoczu 0,65-1,2 mmol/l 30% z albuminą

Hipomagnezemia

<0,65 mmol/l

hipomagnezemia - przyczyny

dieta ubogomagnezowa, żywienie pozajelitowe, zab trawenia/wchłaniania, z Gitelmana, z Barttera, genetyka, hiperaldo pierw, alkoholizm, hiperCa, hipoK, diuretyki, antybiotyki i cytostatyki, z głodnych kości, z realimentacji, OZT

hipomagnezemia - objawy

hipoCa i hipoK oporne na suple, hipoP, zab rytmu <3 (long T, płaskie T i U, + pobudzenia nad i komorowe, AF, VF, częstoskurcze), akatyzja, tężyczka, osłabiene mm (oddech!)

hipomagnezemia - rozpoznanie

<0,65mmol/l; gdy hipoalbuminemia korekcja +0,05mmol/l na każdy 1g/dl ubytku albu <4g/dl, kreatynina, RKZ

próba obciążeniowa Mg

gdy podejrzany niedobór przy prawidłowym stęż we krwi; 4g MgSO4 w 500ml 5%glu w 8h -> magnezuria <15mmol/d = niedobór

hipomagnezemia - leczenie

przyczyna, MgSO4 iv 1-2 g/10-15 min -> 5g w 500ml 5%glu przez 5h wolno (=<2g/h); bezobj: Mg po (biegunka!), lecz inne hipo

hipermagnezemia

>1,2mmol/l

hipermagnezemia - przyczyny

nadmierna podaż, ch zapalne żołądka i jelit, AKI lub PChN, niedocz kory nadnerczy, niedoczynność tarcycy, leczenie litem

hipermagnezemia - objawy

osłab odr ścięgnistych, parestezje twarzy, zaparcie, zatrzymanie moczu, hipotensja, osłabienie siły mm (oddech!), wydłużenie P, zab rzewodzenia, hipoK

hipermagnezemia - leczenie

przycyna, glukonolaktobionian Ca (Calcium Teva) v CaCl 1-2 amp. iv; 1-2l 0,9%NaCl + furosemid iv 20-40 mg, dializa

Ca - fizjologia

20-25g/kg beztłuszczowej mc (ok. 1,4-1,6% ogólnej mc), we krwi 2,25-2,75 mmol/l (9-11mg/dl); 98% w kościach; dieta 1g/d, mocz 3-5mmol/d

hipokalcemia

Ca <2,25mmol/d (<9mg/dl)

hipokalcemia - przyczyny

niedost podaż, niedobory wit D, z złego wchłniania, OZT, z głodnych kości, hiperPzatrucie fluorem, diuretyki, uszk wątroby, AKI/PChN, z liy guza, niedocz przytarczyc

hipokalcemia rzekoma

kontrast radiologiczny z gadolinem

hipokalcemia - objawy

napad tężyczkowy, obj Chvostka, obj Trousseau, skurcz powiek, światłowstręt, podwójne widzenie, skurcz krtani/oskrzeli, UA, ból brzucha, migrena longQT

hipokalcemia - rozpoznanie

<2,25mmol/l (<9mg/dl), hipoalbuminemia i pH OK -> do wyniku +0,2mmol/l(0,8mg/dl) na każde 10g/l hipoalbumin <40g/l = skorygowane stęż Ca

hipokalcemia objawowa - leczenie

ch podstawowa, tężyczka - 10% Calcium Teva lub 10% CaCl 20ml iv, monitoring co 4-6h, Ca+wit D3 p.o.

hipokalcemia przewlekła - leczenie

po 1-3g/d CaCO3, octan Ca + wit D (aktywne metabolity - alfakalcydol, kalcytriol 0,5-2ug/d) jeśli hiperkalcuria -> hydrochlorotiazyd po

hiperkalcemia

>2,75mmol/l (>11mg/dl)

hiperkalcemia z dużym PTH- przyczyny

pierwotna nadczynność przytarczyc (sporadyczna, indukcja litem), MEN1, MEN2A, MEN4, inne genetycne, Ig receptora Ca, neo złośliwe

hiperkalcemia z niskim PTH - przyczyny

neo, nadczynność tarczycy (osteoliza), zatrucie wit D lub A, sarkoidoza, chłoniaki, z mleczno-alkaliczny, długie unieruchom, tiazydy, teofilina, z Williamsa

hiperkalcemia z PTH w normie

z Jansena, nadczynność przytarczyc, neo

hiperkalcemia - objawy

<3,0mmol/l - bezobj, potem obj zespołu hiperkalcemicznego + przełom hiperkalcemiczny, wydłużenie PQ, skrócenie QT

zespół hiperkalcemiczny

wielomocz, hiperkalciuria, wapnica, kamica wszystkiego, vłaknienia, wymioty, nudności, zaparcie, ch wrzodowa, OZT, HA, tachy<3, arytmia, osłabienie mm, ból głowy, depresja, senność, coma, odwonienie

przełom hiperkalcemiczny

zab świadomości, nudności, wymioty, ból brzucha, zab rytmu <3, wielomocz, odwodnienie, zwykle Ca <3,75mmol/l

hiperkalcemia - leczenie

nawadnianie (do 5l 0,9NaCl) + furosemid iv 20-40mg; kalcytonina iv 100IU 2-4x/d, pamidronian iv 60-90mg w 200ml 0,9NaCl w 2h; kwas zoledronowy iv 4mg w 50ml NaCl w 15min + bifosfonian, hydrokortyzon, dializa

Fosfor - fizjologia

11-14g/kg mc beztłuszczowej(ok. 1% mc); we krwi 0,9-1,6mmol/l (2,8-5,0 mg/dl), dieta 19,4-29mmol (600-900mg) - ryby, mleko, sery, wędliny, podroby, susz owoce, jaja, kasze, otręby

hipofosfatemia

Pi (nieorganiczny) <0,9mmol/l (<2,8mg/dl)

hipofosfatemia - przyczyny

prewlekłe niedożywienie, leki zobojętniające, niedobór wit D, zesp upośl wchłan, nadczynn przytarczyc, neo, GKS, nefropatie, zasadowica oddech, z realientacyjny, z głodnych kości, normaliz glikemii, ciężkie urazy

hipofosfatemia - objawy

najczęściej bezobj, ból kości, osłabienie/porażenie mm, rabdomioliza, drżenie zmiarowe, drgawki, coma, hemoliza, skaza płytkowa, uszk wątroby, ciężkie zakażenia

hipofosfatemia - leczenie

przyczynowe, dieta bogata w fosfor, po 17,8g Na2HPO4 w 100 ml H2O destylowanej (25-30mmol), iv fosforany 0,08-0,16mmolP/kg mc w 2-6h

hiperfosfatemia

Pi >1,6 mmol/l (5,0mg/dl) -> hipokalcemia -> wtórna nadczynność przytarczyc

hiperfosfatemia - przyczyny

AKI/PChN, niedoczynność przytarczyc, oporność na PTH, nadmiar GH, hipomagnezemia, bisfosfoniany, geny, rabdomioliza, z lizy guza, hemoliza, kwasica, hipertermia złośliwa, ciężka siłka, l przeczyszc nadmiar wit D

hiperfosfatemia - leczenie

ograniczenie w diecie, CaCO3, octan wapnia po 3-6g/d, sewelamer 1,5-6g/d, węglan lantanu 200-1200mg/d Al(OH)3 , furosemid, dializa